Вернуться к обычному виду


Заявление на прикрепление к поликлинике

Заявление на прикрепление

Уважаемые пациенты! здесь вы сможете скачать форму заявления на прикрепление к нашей поликлинике. Его необходимо заполнить, и передать заявление в регистратуру  

Проверить текущее прикрепление можно по ссылке. (поля "Дата учета застрахованного за МО:" и "Наименование МО:") если указана ГБУЗ "Районная больница г. Сатка" то заявление на прикрепление подавать не нужно.




 Политика ГБУЗ «Районная больница г. Сатка» в отношении обработки персональных данных

Форма заявления 

 
Фамилия *
Имя *
Отчество *
Дата рождения * Выбрать дату в календаре
Пол *
Номер полиса индивидуального медицинского страхования *
Место жительства (по паспорту) *
Номер телефона *
e-mail *
Защита от автоматического заполнения CAPTCHA
Введите слово с картинки*:

Назад к списку
Яндекс.Метрика Система Orphus



×